O PLANO DE SAÚDE, A REDE CREDENCIADA E A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE PRESTAR INTEGRAL ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO

Contemplam os contratos de plano de saúde a garantia – ao beneficiário – de custeio de tratamento médico-hospitalar contra determinadas moléstias.

Para tanto, os planos de saúde estabelecem redes credenciadas, compreendendo médicos, clínicas, hospitais e laboratórios destinados ao atendimento dos beneficiários.

Há, ainda, em alguns planos de saúde, a possibilidade de se estabelecer reembolso (de valor pré determinado) para a hipótese de o beneficiário não se submeter à rede credenciada e exercer a opção de ser atendido via particular, com o profissional e/ou no estabelecimento de sua preferência.

Referida hipótese não se confunde com a de a rede credenciada não dispor, no momento do atendimento ao beneficiário, de profissional e/ou estabelecimento apto a realizar o tratamento. Nesse caso, o beneficiário busca um profissional da sua preferência não por opção sua, e sim por falta de opção da operadora de plano de saúde.

As hipóteses mais claras são as de descredenciamento de profissionais e/ou estabelecimentos, não permanecendo na rede credenciada quem realize determinado tratamento, mas vai muito mais além.

Impõe-se quando o segurado precisa se submeter a um específico tratamento, a exigir determinada especialização, e, embora a rede credenciada albergue profissional e/ou estabelecimento daquela área de atuação, não comprova ter ele a especialização para o caso específico. Exemplificando: não basta à operadora de plano de saúde dispor em rede credenciada de cirurgião se o caso é de retirada de tumor cujo local de hospedagem exige profissional com credenciais não preenchidas pelos da rede credenciada.

A negativa da operadora de plano de saúde para atendimento “fora” da rede credenciada não pode se limitar à alegação de possuir em seus quadros profissionais e/ou estabelecimentos para o tratamento daquela moléstia, mas somente se legitima se indicar, específica e pontualmente, os profissionais e/ou estabelecimentos aptos ao tratamento, de acordo com as credenciais necessárias para o tratamento, com foco na preservação da integridade física e da própria vida do beneficiário.