O DIREITO À MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DO APOSENTADO E DO DEMITIDO/EXONERADO DO CONTRATO DE TRABALHO
Embora a Lei n° 9.656/98 reconheça expressamente o direito à manutenção do plano de saúde do aposentado e do demitido/exonerado sem justa causa, e o Poder Judiciário, notadamente o Superior Tribunal de Justiça (STJ), já tenha pacificado referido entendimento, insistem companhias de seguro e estipulantes de contrato de plano de saúde (empregadores) em adotar ilegais medidas, de forma a expulsar o segurado.
O Direito de se Manter no Plano de Saúde
Consoante norma prevista pela Lei 9.656/98, o consumidor que adere ao plano de saúde oferecido pelo seu empregador, mediante regime contributário do pagamento do prêmio/mensalidade (o consumidor paga parte do valor), tem direito à manutenção do plano de saúde por determinado período em caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa e de aposentadoria.
O direito à manutenção do plano de saúde deverá ser exercido pelo segurado no prazo de 30 (trinta) dias, contados a partir do término da relação de emprego, devendo o empregador oferecer essa possibilidade quando do aviso prévio ou da aposentadoria.
Na primeira hipótese – demissão ou exoneração sem justa causa –, o período de manutenção é equivalente a um terço da permanência no plano de saúde durante a relação de emprego, assegurado mínimo de 06 (seis) meses e máximo de 24 (vinte e quatro) meses.
Na segunda hipótese – aposentadoria –, se o segurado participou do plano de saúde por pelo menos 10 (dez) anos, seu direito é ilimitado no tempo, e, se a participação foi inferior a este período, terá direito a um ano de manutenção no plano de saúde para cada ano de gozo durante a relação de emprego.
Em ambas as hipóteses, (i) deve o segurado assumir o pagamento integral do prêmio/mensalidade, (ii) o direito é extensivo a todo o grupo familiar inscrito durante a vigência do contrato de trabalho (não excluída a possibilidade de inclusão de novos cônjuge e filho), prevalecendo inclusive em caso de morte do titular, (iii) e asseguradas aos Inativos as mesmas condições dos Ativos (de assistência à saúde e de valores do prêmio/mensalidade), garantido-se as vantagens obtidas pelos Ativos por força de negociação coletiva de trabalho.
O Problema Jurídico
A par da norma da lei e do reconhecimento pelo Poder Judiciário, tem se tornado cada vez mais comum a adoção de medidas – por seguradoras e estipulantes – para criar óbices à manutenção do plano de saúde aos Inativos, ante variadas condutas ilegais. São exemplos das situações mais comuns:
- Cria-se duas apólices distintas, uma para os Ativos (funcionários empregados) e outra para os Inativos (demitidos, exonerados e aposentados), e se estabelecem condições distintas de cobertura assistencial e/ou de valores de prêmio/mensalidade;
- Inova-se a apólice dos Inativos, para impor a estes reajustes por faixa etária do valor do prêmio/mensalidade, em condição não prevista no contrato de plano de saúde vigente durante a relação de emprego;
- A avaliação dos custos e despesas da apólice dos Inativos é realizada isoladamente, para fins de apurar os índices de sinistralidade, o que fere o princípio da mutualidade, base técnica-operacional do seguro.
O impacto dessas condutas para os segurados/consumidores, na grande maioria das vezes, senão em todas elas, é a majoração dos valores dos prêmios/mensalidades, comumente tornando-se exorbitantes, superiores a até 400% em comparação com os Ativos, e tornam impraticável a manutenção do plano de saúde pelo segurado, que, em condições financeiras inferiores ao período de pleno gozo do emprego, veem multiplicar seus gastos com o elevado custo do plano de saúde.
AOS APOSENTADOS – E, se aos demitidos ou exonerados ainda há a possibilidade de novo emprego e/ou de contratação de novo plano de saúde, aos aposentados, muitas vezes, não mais é possibilitada a oportunidade, pois a idade avançada ou uma precária condição de saúde impede a contratação de novo plano de saúde ou torna insuportável o valor do prêmio/mensalidade, no mais das vezes de valor mais elevado do que os seus rendimentos.
AOS DEMITIDOS/EXONERADOS – Os demitidos/exonerados, alocados na apólice dos Inativos, absorvem os aumentos dos valores de prêmio/mensalidade, considerada a idade dessa (aposentadoria por idade) e a condição precária de saúde dos aposentados por doença, dos cálculos isolados dessa apólice para fins de apurar sinistralidade (de maior potencial de utilização do plano) e com a inovação dos reajustes por sinistralidade.
O impacto da adoção dessas medidas para os estipulantes dos contratos de plano de saúde (empregadores) é a possível redução dos valores de prêmio/mensalidade dos ativos e, consequentemente, do seu custo financeiro com o custeio deste, à medida que, com as saídas dos aposentados, sempre em casos de idade mais avançada e/ou de acometimento de moléstia incapacitante, rejuvenesce-se a apólice.
O impacto da adoção dessas medidas para as seguradoras reside na captação de recursos, mediante o recebimento de prêmios/mensalidades ao longo de determinado período, normalmente de menor uso do plano de saúde (enquanto os consumidores são mais jovens e saudáveis), e, no momento de maior probabilidade de uso do plano de saúde, o que eleva os custos das seguradoras com exames e demais procedimentos, não se sujeitarem a essa majoração, aumentando seus lucros.
A Solução via Poder Judiciário
Crescem exponencialmente demandas dessa natureza, de forma a criar uma verdadeira enxurrada de ações judiciais sobre o tema.
Convocado a se manifestar, o Poder Judiciário já pacificou o reconhecimento dos direitos do consumidor e a franca, mesmo disfarçada, ilegalidade de diversas condutas como as tratadas acima.
Parte-se da clara consciência de terem os planos de saúde específica razão de existir, cuja essência reside na prevenção e preservação da saúde, da integridade física e da vida do segurado, o que os distingue e os afasta dos meros negócios especulativos.
Por isso, se exige o mais estrito dever de boa-fé nas práticas securitárias, de forma que as condutas sejam leais, com espírito de colaboração e satisfatórios esclarecimentos.
Violações dessa espécie, ainda, podem gerar indenizações por danos morais, pois agridem e lesionam o segurado justamente em momento de fragilidade, de forma a agravar sua condição.
Daí a necessidade de se compreender que Direito não é Favor e o seu reconhecimento não é cortesia, mas a mera distribuição a cada um do que é seu.